ケアンズ遊学語学学校入学お申し込みフォーム

当社では、お支払い方法として、クレジットカード決済と海外送金（オーストラリアの銀行口座への振込み）の2通りをご用意しております。
クレジットカード決済の場合には、$5000以上のお支払いは3％の手数料が掛かります。
海外送金の場合には、海外送金にかかる手数料（日本の銀行での振り込み手数料＋オーストラリアの銀行でかかる手数料）をお客様にご負担頂きます。又、海外送金の場合には、口座への着金後のお手配とさせて頂きますことを予めご了承下さいませ。（お客様のお手続きから口座への着金まで5営業日程お時間がかかります。）

■手続きは無料で行っています。学校が請求する学費等の費用のみをお支払い頂きます。

*は入力必須項目です。

語学学校入学お申し込みフォーム
お名前（漢字）	名字：　名前：　* 例. （名字）南国　（名前）花子
お名前（英語）	名字：　名前：　* 例. （名字）NANGOKU　（名前）HANAKO
メールアドレス	* 　字数制限のある携帯アドレス不可例.sample@cairnsyugaku.com
日本の住所	郵便番号　* 　* 例.品川区大崎1－1－1 ふりがな：　* 例.しながわくおおさき1－1－1 例.タワーマンション101 ふりがな：例.たわーまんしょん101
電話番号	*　例.03-0000-7598
FAX番号	*　例.03-0000-7598
性別	女性男性　*
生年月日	年　　月　　日　*
国籍	* 例.日本、韓国
パスポート番号	例.TZ0007598
パスポート有効期限	年　　月　　日　*
ビザの種類	例.ETAS、ワーキングホリデー
職業	学生　アルバイト／パート　会社員　公務員　自営／自由業　主婦　無職　その他
希望する学校	*
希望するコース名	* 例.一般英語コース、進学英語コースなど。
コースタイプ	フルタイム　パートタイム　インテンシブ　その他　　*
コース期間	週間　*
希望するスタート日	年　　　月　日　*
英語レベル	上級　中級　初級
英語の資格・スコア	TOEIC：点　 TOEFL：点　英検：級
最終学歴
ケアンズ到着日	年　　　月　日
フライト番号	例.QF060
滞在予定先
滞在先の電話
コメント	ご要望等ございましたら、ご記入ください。
キャンセル規定への同意	同意します同意しません　* キャンセル規定への同意がない場合、お申し込みは受付出来ません。
お申し込み規約への同意	同意します同意しません　* お申し込み規約への同意がない場合、お申し込みは受付出来ません。
メールアドレス（確認用）	* 字数制限のある携帯アドレス不可
お支払い情報
ご希望のお支払い方法	クレジットカード（VISAorMASTER）　海外送金　* クレジットカードを選択された場合は、下記にクレジットカード情報も漏れなくご記入願います。（他サービスをすでにお申し込みでクレジットカード情報もお送り頂いている方は不要です。）海外送金を選択された方には、当社より、お振込先口座の情報をお知らせ致します。
クレジットカード番号	- - -
クレジットカード会社	VISA　MASTER
有効期限	月：　年：
カードホルダーの名前	名前：　名字：例. （名前）HANAKO　（名字）NANGOKU
セキュリティーコード	(カード裏側の署名欄上部にある数字の末尾3桁) 例.123

セキュリティ保護のため、内容を確認ボタンをクリック後表示される内容確認画面では、クレジットカード番号は表示されません。入力内容に誤りがないか、今一度ご確認をお願い致します。